Ankieta przedadopcyjna psa
ANKIETA PRZEDADOPCYJNA PSA
Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt „Pies i Kot” w Mielcu
Prosimy o wypełnienie Ankiety. Ankietę powinna wypełnić osoba pełnoletnia, która będzie figurowała w umowie adopcyjnej jako „Właściciel”. Niniejsza Ankieta ma pomóc w podjęciu odpowiedzialnej decyzji.
Imię i nazwisko przyszłego Właściciela psa:………………………………………………………………………………
Miejscowość i adres (docelowego zamieszkania psa):……………………………………………………………..
Telefon kontaktowy:…………………………………………………………………………………………………………………..
Adres mailowy:……………………………………………………………………………………………………………………………
Imię wybranego psa:…………………………………………………………………………………………………………………..
1. Czy fakt adopcji psa akceptują i godzą się na nowego domownika wszyscy członkowie rodziny?
TAK NIE
Czemu teraz zdecydowali się Państwo na adopcję psa?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Czy w Państwa rodzinie są dzieci?
TAK NIE
W jakim wieku? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Czy w Państwa domu są osoby z alergią na sierść lub ślinę psa?
TAK NIE
4. Czy obecnie mieszkają z Państwem jakieś zwierzęta?
TAK NIE
Jakie zwierzęta mają Państwo w domu?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Czy w Państwa rodzinie były wcześniej zwierzęta?
TAK NIE
Prosimy krótko opisać ich historię
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Czy mieszkają Państwo:
– w domu jednorodzinnym
– kamienicy/bloku
– na którym piętrze ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Czy mieszkanie/dom jest wynajmowane?
TAK NIE
Czy właściciel mieszkania/domu wyraża zgodę na trzymanie tam zwierząt?
TAK NIE
7. Czy pies będzie mieszkał z Państwem?
TAK NIE
Innym miejscu np. na zewnątrz
TAK NIE
(prosimy opisać warunki i miejsce w jakim pies będzie przebywał): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8. Czy pies będzie mógł wchodzić do wszystkich pomieszczeń w mieszaniu/domu?
TAK NIE
Czy będzie miał wyznaczony teren, gdzie może przebywać?
TAK NIE
9. Czy pies będzie miał możliwość wychodzenia na zewnątrz bez opieki?
TAK NIE
10. Czy będzie miał wyznaczony teren, gdzie może przebywać?
TAK NIE
Dotyczy tylko posiadaczy domów z ogrodem
11. Jeśli mają Państwo ogród, czy zamierzają Państwo wyprowadzać psa na spacery”
TAK NIE
12. Gdzie i jak często? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
13. Czy Państwa ogród jest ogrodzony?
TAK NIE
14. Czy jesteście Państwo świadomi ewentualnych zniszczeń przez psa w ogrodzie?
TAK NIE
15. Czy Państwa ogród jest pryskany środkami chemicznymi?
TAK NIE
16. Co się będzie działo z psem w czasie Państwa nieobecności, wyjazdów, wakacji, itp.?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
17. Ile czasu pies będzie spędzał sam w domu ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
18. Psy mogą żyć kilkanaście lat. W okresie psiej starości psy zazwyczaj mają złożone problemy zdrowotne. Czy wyobrażali sobie Państwo, że kiedyś Wasz pies będzie stary, powolny, wymagający pomocy? Czy przewidziane jest miejsce dla psa w życiu Państwa rodziny na tak długo?
TAK NIE
19. Psy szukające domu są często po przejściach. Mogą odczuwać lęk, w nowym miejscu mogą być zestresowane nawet przez dłuższy czas. Pies może nie wiedzieć, że swoje potrzeby powinien załatwiać poza mieszkaniem/domem, może coś zniszczyć.
Czy jesteście Państwo na to przygotowani?
TAK NIE
Jak będzie Wasza reakcja, gdy pies będzie przejawiał któreś z wymienionych wyżej zachowań?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
20. Posiadanie psa wiąże się z koniecznością szczepień, odrobaczeń, profilaktyki przeciwko kleszczom, itp. Czy jesteście Państwo gotowi ponosić te wydatki?
TAK NIE
21. Czy jesteście Państwo gotowi ponosić wydatki w razie choroby psa?
TAK NIE
22. W dzisiejszych czasach lekarze weterynarii są specjalistami w danej dziedzinie. Czy jesteście w stanie jeździć z psem do lekarza specjalisty?
TAK NIE
23. Czy Państwa zdaniem choremu/poturbowanemu/pogryzionemu/rannemu psu wystarczy domowa opieka właściciela?
TAK NIE
24. Czym zamierzacie Państwo żywić psa?
– mokrą karmą w puszkach
– suchą karmą
– gotowanym jedzeniem
– ludzkim jedzeniem
– inna żywność (jaka?) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
25. Czy jesteście Państwo gotowi zadeklarować, że pies nigdy nie zostanie porzucony, a w razie gdybyście Państwo nie mogli go zatrzymać, to w pierwszej kolejności skontaktujecie się z nami?
TAK NIE
dlaczego? ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
26. Jaki jest Państwa stosunek do kastracji/sterylizacji zwierząt?
– jestem za
– jestem przeciw
– nie mam zdania
27.Czy zgodzą się Państwo na wizytę przedadopcyjną i po adopcyjną w Państwa domu?
TAK NIE
28. Czy wyrażają Państwo zgodę na utrzymywanie stałego kontaktu (telefonicznego, mailowego) z pracownikiem Schroniska dla Bezdomnych Zwierząt „Pies i Kot” w Mielcu i przekazywania informacji o adoptowanym zwierzęciu ?
TAK NIE
29. Czy odbiorą Państwo psa osobiście?
TAK NIE
30. Skąd dowiedzieli się Państwo o Schronisku dla Bezdomnych Zwierząt „Pies i Kot” w Mielcu?
– internet
– prasa
– znajomi
– przypadek
Wypełniający ankietę oświadcza, że wyraża zgodę:
- na przetwarzanie jego danych osobowych podanych w ankiecie, również w przyszłości.
- jest świadomy, że ma prawo do dostępu do swoich danych, ich poprawiania, uaktualniania oraz uzupełniania.
Niniejszą zgodę składa dobrowolnie.
Podstawą przetwarzania danych osobowych jest wyrażona przez Pana/Panią zgoda, która może być w każdym czasie wycofana (przy czym nie wpływa to na wcześniejszą zgodność z prawem przetwarzania danych), a także prawnie uzasadniony interes administratora (obrona ewentualnych roszczeń).
Administratorem danych osobowych ubiegającego się o adopcję zawartych w niniejszej ankiecie jest Stowarzyszenie Oaza dla Zwierzą Mielec, ul. Krańcowa 11, 39-300 Mielec.
- Zbieranie danych odbywa się na podstawie ustawy o ochronie zwierząt i ma charakter dobrowolny, jest jednak niezbędne do przeprowadzenia procesu adopcyjnego.
- Celem zbierania i przetwarzania danych jest umożliwienie prawidłowego realizowania przez Stowarzyszenie celów statutowych.
- Gromadzone dane są chronione przed dostępem osób niepowołanych.
Data i czytelny podpis osoby ubiegającej się o adopcję
……………………………………………………………………………
Oświadczenie autora.
Zgoda na wykorzystanie fotografii/materiałów filmowych.
Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………………………….……………….……………..
zamieszkały/a …………………………………………………………………………………………………………………….….
wyrażam zgodę na wykorzystanie i publikację przez Stowarzyszenie Oaza dla Zwierząt Mielec przesłanych zdjęć, materiałów filmowych mojego autorstwa z moim wizerunkiem, wizerunkiem adoptowanego zwierzęcia.
Zgoda obejmuje: bezpłatne i bezterminowe wykorzystanie przesłanych zdjęć/materiałów filmowych utrwalanie, obróbkę, powielanie, archiwizację, publiczne udostępnianie, jak również tworzenie, przechowywanie i użytkowanie kopii zapasowych i publikację za pośrednictwem dowolnego medium, w tym w wersji elektronicznej w globalnej sieci WWW (Internet) oraz w formie drukowanej.
Zgoda zostaje wyrażona dobrowolnie, bezterminowo, nieodpłatnie i bez ograniczeń podmiotowych i przedmiotowych.
………………………………………………………………………….
data i czytelny podpis autora zdjęć